Diabetes: la perspectiva del diabetólogo sobre el aumento del riesgo cardiovascular

Debido a que la diabetes tipo 2 tiene un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, es esencial una evaluación cuidadosa del nivel de riesgo. Es necesario tanto para guiar las exploraciones complementarias que son indispensables como para determinar los objetivos del tratamiento.

Es esencial evaluar el riesgo cardiovascular general en cada diabético tipo 2, dado su mayor riesgo de eventos cardiovasculares. En teoría, esto se hace simplemente elevando, uno por uno, los factores de riesgo asociados con el aumento de la glucosa en sangre crónica: tabaquismo, colesterol elevado en la sangre, falta de ejercicio físico, estrés, dieta baja en grasas y verduras, sexo masculino, edad, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, consumo excesivo de alcohol ...

Pero para los diabetólogos, el riesgo cardiovascular bajo no existe en los diabéticos tipo 2. Algunos pacientes tienen un riesgo moderado, pero la mayoría de las veces, el verdadero desafío es distinguir a los pacientes con un riesgo muy alto de aquellos que tienen un alto riesgo Y ahí es donde tenemos que ir más allá sin dañar a los enfermos y dañar las cuentas de la seguridad social.

Riesgo alto y muy alto

El riesgo muy alto es, por supuesto, el paciente que ya ha tenido un evento cardiovascular o el que tiene una afectación renal comprobada con un alto nivel de albúmina en la orina o insuficiencia renal. Si no se hace nada, estos pacientes están expuestos a eventos cardiovasculares más frecuentes y más tempranos: accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, arteritis obstructiva de las extremidades inferiores ...

El paciente de alto riesgo es el diabético que tiene otros factores de riesgo asociados pero sin complicaciones. El problema es que algunos diabéticos que no tienen antecedentes de accidente cardiovascular o insuficiencia renal también tienen un riesgo muy alto de accidentes, eventos que pueden ocurrir muy rápidamente. El desafío es identificar a este último con otros marcadores ni demasiado caros, ni demasiado dolorosos ni demasiado peligrosos.

Identificar riesgos muy altos pero "enmascarados"

La microalbuminuria, que es evidencia de daño en los vasos sanguíneos, no es un marcador de muy alto riesgo, pero la albuminuria se vuelve así (macroalbuminuria) porque este último muestra daño renal, pero es un marcador No muy tarde. El colesterol o los antecedentes familiares son factores de riesgo más bien asociados que indican un alto grado de daño.

Por supuesto, es posible buscar a estos pacientes de muy alto riesgo mediante exámenes funcionales, pero si es claramente posible diagnosticar la isquemia miocárdica silenciosa mediante una prueba de esfuerzo o una gammagrafía miocárdica, esto no se puede hacer. exámenes a todos los pacientes.

La puntuación de calcio para clasificar a los pacientes.

Por lo tanto, necesita un marcador simple que le permita ordenar. Y ese es el punto de la puntuación de calcio, un examen muy rápido y económico que le permite buscar y contar automáticamente las placas ateromatosas calcificadas en las arterias coronarias.

Se muestra que en caso de una puntuación alta de calcio, el riesgo de accidente coronario es mayor y es legítimo considerar una prueba funcional: prueba de esfuerzo o gammagrafía de estrés miocárdica, más costosa y más riesgosa. La integración de esta puntuación de calcio en las recomendaciones está en marcha.

Una evaluación inicial fundamental

Por lo tanto, este tiempo inicial de evaluación de riesgos es fundamental, ya que dirige el nivel y el costo de las exploraciones y, en última instancia, guía los objetivos terapéuticos.

Los objetivos para bajar la presión arterial en los diabéticos tipo 2 se han revisado a la baja, pero son idénticos en ambos casos: ahora es necesario alcanzar 13/8, con una sistólica entre 120 y 129 mm Hg y una diastólica menos de 90 mm Hg. Además, estos objetivos deben lograrse lo antes posible, es decir, mediante la introducción de un tratamiento dual (terapia dual) que combine un bloqueador del sistema de renina y un diurético o un bloqueador de los canales de calcio. .

Por otro lado, para el colesterol, el objetivo del nivel de colesterol LDL en la sangre es menos de 1 gramo por litro en caso de alto riesgo y menos de 0,7 gramos por litro en caso de riesgo muy alto, por ejemplo.

Para la glucosa en sangre, también debemos tener en cuenta la edad, porque en pacientes con diabetes durante mucho tiempo, ahora está claro que reducirlos por debajo del 7% de la hemoglobina glucosilada los pone en riesgo de accidente. y seremos menos exigentes desde cierta edad. La evaluación de riesgos también afectará la elección de las terapias. Por ejemplo, en el caso de colesterol HDL alto y triglicéridos altos, será posible considerar usar un fibrato en combinación con estatinas. Para los agentes hipoglucemiantes, se ha demostrado que ciertos análogos de GLP1, como la liraglutida y la semaglutida, dan resultados muy interesantes en la reducción de los eventos cardiovasculares que pueden hacerlos indicados como tratamiento de primera línea en el caso de un riesgo muy alto.

5 factores de riesgo para controlar

Más allá del equilibrio de la diabetes y la normalización de los niveles de azúcar en la sangre, si controlamos cada factor de riesgo, esto conducirá a una reducción drástica del riesgo: el riesgo cardiovascular a 10 años cae significativamente por debajo 10% Según un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, un tratamiento bien adaptado y la ausencia de tabaquismo pueden reducir en gran medida el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular inherente a la diabetes tipo 2. En algunos casos, el riesgo de exceso de riesgo puede incluso desaparecer.

Estos factores de riesgo asociados con la glucosa en sangre, que son cruciales para controlar, son la presión arterial, el estado de los lípidos (colesterol, fracciones de colesterol y triglicéridos en la sangre), la función renal y el tabaquismo. Fumar es el factor de riesgo más importante para la muerte prematura, mientras que el nivel alto de azúcar en la sangre es el factor más peligroso para el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.

En la diabetes, ahora es un verdadero cambio de paradigma, la mejora del pronóstico cardiovascular pasa por una evaluación más precisa de los niveles de riesgo que permitirá reducir de manera muy significativa el riesgo de accidentes para ajustar mejor el control de todos los factores de riesgo asociados con la diabetes.

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